Рассеянный склероз и беременность

Решение о создании семьи, когда один или оба партнера болеют РС, должно приниматься очень тщательно. В основном будущие родители обеспокоены возможным риском того, что их дети также заболеют РС. Но тут следует помнить, что хотя риск в таких семьях несколько увеличивается, он все же довольно незначителен. Хотя наследственный характер РС четко не прослеживается, близкие родственники больных имеют несколько более высокий риск заболеть РС по сравнению с остальными людьми, не имеющими родных с этим заболеванием. Результаты изучения семей, где только из родителей болен РС свидетельствуют, что риск заболевания для ребенка составляет 3-5%. Риск заболевания увеличивается, если в семье несколько человек больны РС и/или имеются больные РС как по материнской, так и по отцовской линии.

Также должны быть приняты во внимание отдаленные последствия решения иметь детей. Необходимо оценить такие факторы, как настоящий и возможный в будущем уровень инвалидизации, возможность супругов участвовать в воспитании и развитии детей, наличие поддержки от родственников и друзей, финансовое благополучие. Во время беременности риск возникновения обострения не увеличивается, а РС, в свою очередь, не влияет на течение беременности и способность к родам и родоразрешению. Вместе с тем имеются данные, что ходя во время беременности риск обострений снижается, в первые шесть месяцев после рождения ребенка он увеличивается. Нет никаких данных, что РС приводит к бесплодию или увеличивает риск возникновения выкидышей, врожденных уродств, мертворожденности, осложнений родов и родоразрешения.

Некоторые из средств симптоматического лечения или их комбинации могут влиять на развитие плода. Также некоторые больные придерживаются каких-либо особых диет или методик лечения, чтобы повлиять на течение РС. Будущие родители должны все вопросы лечения и применения лекарственных препаратов подробно обсудить со своим врачом, чтобы выяснить, может ли что-то из этого представлять опасность для развития плода. В настоящее время считается, что беременность не оказывает никакого отдаленного отрицательного эффекта на течение заболевания и уровень инвалидизации. Кормление грудью также не способствует увеличению частоты обострений после рождения ребенка, но вызывает значительное утомление и усталость, что может способствовать принятию решения о переходе на искусственное вскармливание.

Решение родить ребенка должно быть принято лишь после рассмотрения всех возможных последствий этого шага. Очень важно понимать, что заводя ребенка Вы берете на себя достаточно серьезные и длительные обязательства. Вы должны подумать о возможном влиянии РС на Вас и Вашу жизнь в течение этих 18 или более лет, во время которых Вы будете активно вовлечены в воспитание ребенка, а не только концентрироваться на периоде беременности и новорожденности. Вы должны понять, что в будущем Вашей семье может потребоваться более значительная помощь и поддержка, чем семьям, не имеющим больных РС. Решение стать родителями должно основываться, прежде всего, на желании создать полноценную семью. РС лишь накладывает на этот процесс некоторые дополнительные требования, не являясь при этом строгим ограничением.

Проблема взаимоотношений рассеянного склероза (PC) и беременности является важным практическим вопросом, поскольку имеет не только медицинские, но и социально-этические аспекты. Актуальность данной проблемы связана с тем, что рассеянным склерозом чаще страдают женщины преимущественно детородного возраста, и естественно, что вопрос о возможности и тактике ведения беременности и родов при данном заболевании постоянно встает перед лечащими неврологами.
Исследования последних лет показали, что PC не оказывает негативного влияния на течение беременности и родов: частота бесплодия, невынашиваемости беременности, токсикозов и осложнений в родах при данном заболевании достоверно не отличается от общей популяции. В большинстве случаев дети, рожденные от больных матерей, здоровы, а уровень детской смертности и врожденной патологии одинаков у детей, рожденных от здоровых и больных PC женщин. Лишь в единичных случаях при выраженном неврологическом дефиците могут наблюдаться осложнения в родах, приводящие к асфиксии плода.
Показано также, что беременность не только не является фактором риска развития PC, но и оказывает благоприятное влияние на прогноз заболевания. Так, частота заболеваемости PC у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у женщин, имеющих 2-х и более детей (Runmarker, 1995; Viliard-Mackintosh, 1997). Кроме этого, PC реже приобретает прогредиентное течение после беременности, чем у не рожавших женщин, а тяжелая инвалидизация у них наступает через более длительный срок (Runmarker, Andersscn, 1995).
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, беременность оказывает иммуносупрессивное действие на активность патологического процесса при PC как по клиническим данным (обострения наблюдаются лишь у 3-10% пациенток, чаще - в 1-м триместре беременности, и характеризуются мягким, непродолжительным течением, как правило, с полным регрессом неврологической симптоматики.), так и по результатам единичных МРТ-исследований (уменьшение количества очагов в Т2-режиме).
В то же время риск развития обострения значительно повышается после родов (экзацербации наблюдаются у 30-70% женщин, при этом 85% приходятся на первые 3 месяца); активизация демиелинизирующего процесса отмечена и по данным МРТ. По данным О. Abramsky (1994), частота обострении в год во время беременности составляет в 1-ом триместре 0,22; во 2-ом -0,12; в 3-м-0,03 в год, тогда как в первые 3 месяца послеродового периода эта величина равна 0,71 в год. При этом обострения после родов протекают намного тяжелее, чем до беременности; наблюдается нарастание неврологического дефицита на 2 и более балла по шкале EDSS. Следует отметить, что риск обострения PC после медицинского аборта примерно такой же, что и после родов (Завалишин И.А., Невская О.М., 1987)
Особенности течения PC во время беременности позволили определить тактику ведения беременных пациенток, страдающих данным заболеванием. В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о необходимости сохранения беременности в случае отсутствия выраженного обострения заболевания и грубого неврологического дефицита. Необходимо отметить, что иммуномодулирующая и иммуносупрессивная терапия цитостатиками и интерферонами, а также препараты баклофен, сирдалуд и финлепсин абсолютно противопоказаны во время беременности в связи с их тератогенным действием. Единственным иммуномодулятором, применение которого во время беременности обсуждается в настоящее время, является Копаксон в связи с отсутствием его повреждающего влияния на плод по экспериментальным данным. Для профилактики осложнений в родах единым стандартом при PC является родоразрешение кесаревым сечением под эпидуральной анестезией. После родов в случае развития обострения рекомендуется немедленное назначение кортикостероидов, предпочтительно - пульс-терапии солумедролом, при непременном подавлении лактации. Даже при отсутствии обострении в послеродовом периоде рекомендуется обязательное проведение иммуномодулирующей терапии интерферонами, Копаксоном или иммуноглобулином G.
Взаимоотношения рассеянного склероза и беременности представляют не только практический, но и теоретический интерес, поскольку могут быть рассмотрены как модель природной иммуносупрессии, вызывающей снижение активности и формирование ремиссии демиелинизирующего процесса. В настоящее время предполагается существование различных физиологических механизмов иммуносупрессии при беременности, которые и ответственны за подавление иммуно-опосредованных патологических реакций при PC. Так, повышенная экспрессия молекул HLA 2 класса фетоплацентарного комплекса за счет конкурентного связывания с Т-хелперами матери, препятствует их взаимодействию с ее антиген-презентирующими клетками и формированию тримолекулярного комплекса. Кроме этого, отмечается повышение уровня Т-супрессоров фетоплацентарного происхождения.
Еще одним механизмом природной иммуносупрессии во время беременности является повышенное образование фетоп-лацентарным комплексом противовоспалительных цитокинов (интерферонов 1 типа, интерлейкинов-4, 10, трансформирующего росткового фактора-b) под влиянием нарастающей по мере протекания беременности (особенно к 20 неделе) концентрации стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и кортизола).
Особый интерес вызывают также и различные иммунорегуляторные пептиды, секретирующиеся фетоплацентарным комплексом, из которых наибольшее внимание привлекает интерферон-тау (ИФН-т), относящийся к интерферонам 1 типа. ИФН-т экспрессируется трофобластами плаценты человека в течение всей беременности. По своей структуре ИФН-т на 45-55% гомологичен ИФН-а, обладает выраженной противовирусной и антипролиферативной активностью. Иммуннорегулятор-ное действие данного цитокина сходно с таковыми у ИФН-b и обусловлено торможением активации Т-хелперов, уменьшением продукции прововоспалительных цитокннов (интерферон-гамма, фактор некроза опухоли-а), повышением секреции защитных цитокинов (интерлейкин-4 и трансформирующий ростковый фактор-b), активацией Т-супрессоров, торможением миграции иммуннокомпетентных клеток в центральную нервную систему, снижением экспрессии молекул HLA и адгезии, уменьшением образования аутоантител. Ряд исследователей (Soos, 1997; Martal, 1998; Johnson, 1999) именно с ИФН-т связывает иммунносупрессирующий эф4)ект беременности на течение аутоиммунных заболеваний. Однако в отличие от ИФН-а и -b ИФН-т не токсичен, и при применении высоких доз этого соединения у животных не отмечено таких побочных эффектов, как гриппоподобная симптоматика, изменение крови, нарушения менструального цикла, психотических и депрессивных реакций, что значительно ограничивает использование известных препаратов ИФН-а и -b. Кроме этого, если при применении ИФН-b через 2-3 года отмечается образование нейтрализующих антител, то этого не наблюдается при длительном использовании ИФН-т.
В настоящее время проводятся работы по созданию рекомбинантных форм ИФН-т, которые могли бы быть использованы у человека, в том числе, возможно, и в качестве иммуномодулирующей терапии PC.
Существует и социальная составляющая вопроса взаимоотношения PC и беременности. Это обусловлено тем, что молодые семьи, в которых один из супругов болен, нередко распадаются. В этой ситуации женщина с PC, имеющая ребенка, находится в лучшем положении, чем бездетная, поскольку может рассчитывать на его помощь и поддержку, когда он станет взрослым, а она может быть инвалидизирована.
Таким образом, современный уровень знаний и, главным образом, возможности лечения PC позволяют неврологу придерживаться осторожного оптимизма при обсуждении вопроса о беременности у больных женщин. При обращении за советом подобной пациентки при условии негрубого неврологического дефицита невролог может рекомендовать планировать или сохранить существующую беременность, особенно если это первый ребенок, и если это событие для семьи является желанным. Однако при этом необходимо динамическое наблюдение как акушерами, так и неврологами.

Опубликована в сборнике
"Медико-социальные аспекты рассеянного склероза"
Cанкт-Петербург, 2001, стр. 35-36