Основные критерии 2007 назначения тех или иных препаратов КРАБ. Заодно некоторые правила диагностики МРТ. Опубликовано Ассоциацией Британских Неврологов.

http://www.theabn.org/downloads/ABN-MS-Guidelines-2007.pdf

Руководящие принципы при назначении препаратов ?-интерферона и глатирамера ацетата при рассеянном склерозе 2007 (обновленная версия 2001)

Решение начать или прекратить лечение, а также провести МРТ для диагностирования и контроля над болезнью должно приниматься с учетом выбора пациента как центрального звена; пациенты должны быть полностью информированы о соответствующих фактах и существующих неопределенностях своим неврологом до принятия решения. Иммуномодулирующее лечение должно быть начато и проводится под наблюдением лечащего невролога, желательно специалиста по РС. Патронажные медсестры по РС оказывают значительную поддержку пациентам, получающим иммуномодулирующую терапию.

Рекомендации к началу лечения

Все получающие лечение пациенты должны передвигаться (максимум EDSS 6.5) и иметь диагноз РС, установленный по критериям McDonald с обострением при дебюте. Им должно быть от 18 лет, хотя лечение и в младшем возрасте может быть назначено с учетом обстоятельств.

A. Диагноз РС по критериям McDonald с присутствием в течение года клинически изолированного синдрома (КИС) типичного для РС* (только ?-интерфероны)

*т.е. односторонний неврит зрительного нерва, изолированный синдром клеток мозга, такой как межъядерная офтальмоплегия (паралич мышц глаза) или частичные спинномозговые синдромы.

Основание: Хотя ?-интерфероны отдаляют вторичное обострение у пациентов с КИС с единственным патологическим снимком МРТ, у многих таких пациентов не возникает новых обострений в первые годы (т.е. у 50% пациентов из группы плацебо в испытаниях не было дальнейших обострений в течение трехлетнего наблюдения), и не у всех развился клинически достоверный РС даже при длительном наблюдении. С другой стороны, у пациентов с КИС, у которых достоверный РС по критериям McDonald развился в течение трех месяцев и одного года наблюдения, имелась высокая вероятность (75-85%) возникновения дальнейших обострений с развитием клинически достоверного РС в течение трех лет. Поэтому рекомендуется начать лечение после постановки диагноза РС, но в течение года с момента КИС при высоком уровне дальнейших клинических обострений. Дважды сделать МРТ в течение первого года, чтобы определить диссеминацию в пространстве и времени и диагностировать РС. 
См. Приложение – рекомендации использования МРТ в течение первого года от дебюта КИС у пациентов, не имеющих дальнейших клинических симптомов.

B. Ремиттирующий РС (?-интерферон или глатирамера ацетат)

Активное течение заболевания определяется наличием одного или более из следующих критериев:
1. Два клинически значимых обострения в последние два года
2. Одно инвалидизирующе обострение за прошедший год
3. Активные очаги на снимках МРТ, показывающих новые или накапливающие гадолиний бляшки, появившиеся за последний год

Руководящие принципы

Примечания:
i) Критерий B1: тот же, что и в 2001.
ii) Критерий B2: лечение может быть предписано пациентам, ставшим инвалидами в результате единственного обострения, в особенности, если недавнее или свежее МРТ показывает новые или накапливающие контраст очаги. Лечение не назначается, если обострение мягкое и полностью ремиттировавшее, и если на МРТ нет активности
iii) Критерий B3: когда свежее МРТ показывает активность, но у пациента не было недавних обострений (т.е. B1 и B2 не соблюдены), не всегда нужно начинать лечение. Критерии, побуждающие начать лечение:
a) клинические признаки, говорящие об ухудшении прогноза т.е. когнитивные нарушения, атаксия;
 дальнейшее появление новых и накапливающих контраст очагов на ряде снимков МРТ.

C. Вторично-прогрессирующий РС (только ?-интерфероны)

Лечение не рекомендуется при вторично-прогрессирующем течении РС без обострений, а только при вторично-прогрессирующем течении РС с обострениями, когда обострения являются превалирующим фактором возрастания инвалидности. Эта формулировка отражает принципы 2001 года, но, в отличие от версии 2001, не требует двух инвалидизирующих обострений в течение двух лет, т.к. может быть одно или более обострение различной тяжести, способствующее накоплению инвалидности.

D. Первично-прогрессирующий РС
Лечение не показано.

Рекомендации к прекращению лечения

Практически невозможно установить у отдельных пациентов, что лечение не приносит пользы, и вопрос прекращения лечения состоит в том, что существует мало альтернатив, могущих изменить течение заболевания. Нельзя определить обязательные критерии прекращения лечения для всех случаев. Следующие критерии говорят о потере или ограничении благотворного эффекта от лечения и должны быть приняты во внимание при решении о его прекращении:
1. Рост количества или тяжести обострений или недостаточное сокращение числа обострений в сравнении с 1-2 годами до лечения, особенно если МРТ показывает новые или накапливающие контраст очаги. Если обострения тяжелые и инвалидизирующие, некоторые неврологи назначают более агрессивный иммуномодулятор – митоксантрон.
2. Развитие вторично-прогрессирующего РС без обострений с потерей способности ходить (EDSS 7 и более).

Примечание:
Положительный анализ на нейтрализующие антитела к бета-интерферонам (НАТ), особенно если их образование стойкое и в больших количествах, усиливает предпосылки для прекращения лечения в случае вышеперечисленных клинических и МРТ признаков. Анализ на НАТ должен быть достоверным, предоставленным компетентной лабораторией.

Приложение

Рекомендации по использованию МРТ в течение года с момента дебюта КИС в свете новых руководящих принципов иммуномодулирующего лечения РС.

(NB: Если у пациентов с КИС в течение одного года возникает второе клинически значимое обострение, и у них диагностируется клинически достоверный РС, им показано иммуномодулирующее лечение. Алгоритм, представленный ниже, касается пациентов, у которых не возникло нового обострения в течение года)

1. Решение о проведении МРТ при КИС принимается совместно врачом и пациентом после того, как пациент информирован о потенциальном применении при диагностировании и контроле болезни.
2. Полагается предложить пациенту с КИС T2-взвешенное/FLAIR МРТ головного мозга как могущий дать информацию о возможном РС.
i) Если есть возможность, то дополнительное МРТ с контрастом может быть полезно, т.к. очаги, накапливающие контраст, являются критерием McDonald о диссеминации в пространстве и времени
ii) МРТ спинного мозга также должно быть сделано, если присутствует спинномозговой КИС с подозрением, что причина может быть не в демиелинизации.
3. Если МРТ не показывает патологий, свойственных при демиелинизации, риск РС низок (~20%) и повторного МРТ не требуется.
4. Если на МРТ видны патологии, удовлетворяющие критериям McDonald для РС, следует обсудить лечение ?-интерферонами.
5. Если на МРТ видны патологии, говорящие о демиелинизации, но не удовлетворяющие критериям McDonald, пациента следует проконсультировать о возможном диагнозе РС и возможностях лечения, если дальнейшие клинические признаки, анализ СМЖ и МРТ подтверждают диагноз. Некоторые пациенты выбирают стратегию "подождем и посмотрим" в период клинического наблюдения. Если невролог с пациентом решают продолжить прохождение МРТ, тогда повторные снимки должны быть сделаны в период 12 месяцев с момента появления КИС (обычно рекомендуемый промежуток – 3-6 месяцев между снимками)
i) Если повторное МРТ показывает патологию, удовлетворяющую критериям McDonald для РС, следует обсудить лечение ?-интерферонами.
ii) Если и повторное МРТ не удовлетворяет критериям McDonald, лечение ?-интерферонами не рекомендуется, как и дальнейшие снимки МРТ.
6. После истечения года с момента КИС, наблюдение и контроль должны определяться клиническими симптомами.
7. Невролог, поставивший диагноз РС и рассматривающий иммуномодулирующую терапию, должен быть знаком с критериями McDonald – включающими клинические, МРТ и СМЖ исследования – а также мочь оценить снимки МРТ при помощи нейрорентгенолога.

Перевод статьи: Lyuba